.

Клініко-імунологічні особливості мікст-інфекцій групи torch у новонароджених (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
126 2737
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

КОГУТ ОЛЕКСАНДРА ВАЛЕРІЇВНА

УДК 616.98 – 053.31 – 578.27

Клініко-імунологічні особливості мікст-інфекцій групи torch у
новонароджених

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового степеня

кандидата медичних наук

Харків – 2004

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Харківській медичній академії післядипломної освіти
МОЗ України

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор Ліхачова Аза
Сергіївна,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор
кафедри неонатології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Ходак Лариса
Анатоліївна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ
України, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб;

доктор медичних наук, професор Шунько
Єлизавета Євгенівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім.
П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри неонатології.

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН
України, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться “11” лютого 2004 р. о 12-00 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.02 при Харківській
медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків,
вул. Корчагінців, 58).

З дисертацією можна ознайомитися у науковій бібліотеці Харківської
медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків,
вул. Корчагінців, 58).

Автореферат розісланий
“9” січня 2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої Ради,

кандидат медичних наук, доцент В.М. Савво
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Однією з найбільш вагомих проблем сучасної
неонатології є інфекційна патологія плоду та новонародженого. Частота
даної патології збільшилась, що зумовлено підвищенням інфікованості
жінок фертильного віку збудниками, здатними викликати внутрішньоутробні
інфекції плоду [Поздняков С.В., 2001]. Внутрішньоутробні інфекції
займають від 10 до 61 % у структурі неонатальної смертності та належать
до групи захворювань, яких можна запобігти. Особливий інтерес викликають
інфекції групи TORCH. Це зв’язане з підвищенням питомої ваги інфекцій
групи TORCH серед інших перинатальних інфекцій, тяжкістю клінічного
перебігу захворювання, складністю діагностики, профілактики [Ліхачова
А.С., 1998; Шунько Є.Є., 1998]. Унікальність цих інфекцій полягає як в
особливостях їх клінічного перебігу, здатності до довічного
персистування, так і у викривленні імунної відповіді з формуванням
вторинного імунодефіцитного стану [Михайленко А.А., Покровський В.І.,
1998].

У різних регіонах України проводяться дослідження, але результати їх
свідчать про розбіжність уявлень щодо профілактики та діагностики даних
інфекцій у новонароджених [Гойда Н.Г., Суліма О.Г., 1999].
Внутрішньоутробні інфекції ведуть до формування вад розвитку, тяжких
уражень центральної нервової системи (ЦНС) і внутрішніх органів, а також
до інвалідизації і смерті дитини [Лаврова Д.Б., 1997]. У ряді робіт
доведено, що причиною тяжких форм ураження новонароджених, як правило, є
не ізольовані, а асоційовані форми, які в структурі внутрішньоутробних
інфекцій складають від 27 до 37 % [Зубков В.В., Кудашов Н.І., 1997].
Такі суперечні дані можна пояснити тим що, із-за неспецифічності
клінічних прояв внутрішньоутробних інфекцій діагностика їх у більшості
випадків ускладнена і можлива лише в результаті сполучення клінічних і
лабораторно-інструментальних методів дослідження [Маричев І.Л., Процап
Є.І., 2001].

Незважаючи на досягнуті успіхи, залишається невирішеним ряд питань.  
Відсутні чіткі статистичні дані про захворюваність новонароджених
інфекціями групи TORCH, не уточнені клінічні варіанти та особливості
мікст-інфекцій. Досі залишається відкритим питання про те, які варіанти
порушення імунної системи у новонароджених з мікст-інфекціями мають
місце. Також актуальною задачею є розробка ранніх критеріїв діагностики
мікст-інфекцій у новонароджених і виділення груп ризику несприятливого
перебігу захворювання та інвалідизації серед новонароджених з
мікст-інфекціями.

Отже, для більш прозорого уявлення про клінічні варіанти перебігу
мікст-інфекцій групи TORCH і особливості реагування імунної системи у
даного контингенту хворих необхідне подальше вивчення даної проблеми.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана у рамках НДР кафедри неонатології Харківської медичної
академії післядипломної освіти і є фрагментом комплексної державної
бюджетної теми “Клініко-імунологічна характеристика новонароджених з
внутрішньоутробною цитомегаловірусною інфекцією” (№ держ. реєстрації
0198U020616).

Мета роботи. Удосконалення ранньої діагностики мікст-інфекцій групи
TORCH серед новонароджених шляхом поглиблення уявлень про особливості
клінічного перебігу і порушень в імунному статусі та розробка критеріїв
ранньої діагностики.

Завдання дослідження.

1. Виявити питому вагу мікст-інфекцій серед новонароджених
госпіталізованих, з підозрою на внутрішньоутробні інфекції, в
Харківський міський перинатальний центр.

2. Визначити етіологічний фактор захворювання серед новонароджених з
внутрішньоутробними інфекціями.

3. Вивчити та зіставити клінічні особливості перебігу мікст- і
моноінфекцій.

4. Уточнити особливості імунологічних порушень і розробити модель оцінки
імунного статусу у новонароджених з мікст-інфекціями.

5. Розробити діагностичні критерії мікст-інфекцій.

6. Визначити групи ризику несприятливого перебігу захворювання та
інвалідизації серед новонароджених з мікст-інфекціями.

Об’єкт дослідження. Новонароджені з мікст- та моноінфекціями групи
TORCH.

Предмет дослідження. Особливості клінічного перебігу захворювання,
показники клітинного та гуморального імунітету новонароджених з
верифікованими інфекціями групи TORCH.

Методи дослідження. Клінічне спостереження, ДНК-діагностика,
серологічний, імунологічний, гематологічний, ультразвуковий,
рентгенологічний, математичний аналіз.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Східному регіоні
України, в великому промисловому центрі – місті Харкові визначена роль
мікст-інфекцій групи TORCH у формуванні патології новонароджених.

Визначена питома вага даної патології серед внутрішньоутробних інфекцій
новонароджених, виявлені варіанти асоціацій збудників. Поглиблені
уявлення про клінічні варіанти перебігу мікст-інфекцій групи TORCH у
новонароджених.

Виявлені органи-“мішені” для кожного збудника в асоціаціях. Визначена
провідна роль вірусів – простого герпесу I/II типу (ВПГ I/II) і
цитомегалії у формуванні генералізованої і церебральної форм ураження, а
також мікоплазмової і хламідійної інфекцій у розвитку вісцеральних
уражень у новонароджених з мікст-інфекціями.

Всупереч загально прийнятому погляду виявлені нові взаємовідношення між
позитивними результатами ПЛР на наявність антигену збудника в лікворі,
крові, змивах із трахеї та відсутністю специфічних антитіл класу IgM при
клінічних маніфестних проявах інфекційного процесу у новонароджених в
перші два тижні життя.

Вперше запропоновані ранні діагностичні критерії мікст-інфекцій групи
TORCH серед новонароджених, а також формули оцінки тяжкості ураження
імунної системи у новонароджених.

Вперше обґрунтовані групи ризику несприятливого перебігу захворювання та
інвалідизації серед новонароджених з мікст-інфекціями групи TORCH.

Практичне значення результатів роботи. Для лікарів пологових закладів,
відділень реанімації та інтенсивної терапії новонароджених, відділень
патології новонароджених запропоновані розроблені на підставі наукових
досліджень  діагностичні критерії мікст-інфекцій групи TORCH; для
визначення характеру та тяжкості імунних порушень – оригінальні формули;
обґрунтована необхідність раннього обстеження матері та дитини при
ознаках внутрішньоутробної інфекції.

Визначена група ризику несприятливого перебігу захворювання серед
новонароджених з мікст-інфекціями, що сприятиме прискоренню верифікації
TORCH інфекцій та використанню терапії ex uvantibus до одержання
результатів лабораторного дослідження.

Виділено групи інвалідизації новонароджених з мікст-інфекціями, що може
бути використано для розробки індивідуального плану лікування і ранньої
реабілітації зазначеного контингенту дітей.

Впровадження результатів роботи в практику. Результати дослідження
впроваджені в роботу регіонального відділення реанімації та інтенсивної
терапії новонароджених і відділення виходжування недоношених
новонароджених Харківського міського клінічного пологового будинку з
неонатальним стаціонаром, палати інтенсивної терапії новонароджених
Донецького регіонального центру охорони материнства та дитинства,
відділення новонароджених міського пологового будинку № 6 м. Харкова, а
також в учбовий процес кафедри неонатології ХМАПО.

Особистий внесок дисертанта. Автор самостійно провела
патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури за темою
дисертації, всебічне обстеження досліджуваних хворих, статистичну
обробку результатів та їх узагальнення. Обґрунтувала і сформулювала всі
положення дисертації, самостійно оформила роботу, підготувала наукові
дані до публікацій. Основні положення, які винесено до захисту, та
висновки дисертації  сформульовані автором.

Апробація результатів дисертації. Результати і положення дисертаційної
роботи були обговорені під час доповідей на II Конгресі Української
Асоціації спеціалістів ультразвукової діагностики в перинатології,
генетиці та гінекології “Плід як частина родини” (Харків, 2000), II
Конгресі неонатологів України “Пологові травми та актуальні питання
інтенсивної терапії новонароджених” (Харків, 2002), науково-практичних
конференціях (м. Харків, 2000, 2001, 2003, м. Київ, 2003, м. Полтава,
2003).

Публікації. За матеріалами дисертації надруковано 6 наукових робіт, з
них 3 статті в журналах, рекомендованих ВАК України, і 3 – у збірниках
тез доповідей.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 150
сторінках машинописного тексту, проілюстрована 24 таблицями, 9 малюнками
та складається зі вступу і п’яти розділів, що включають огляд літератури
та власні дослідження, аналіз одержаних результатів, висновки, практичні
рекомендації. Бібліографічний список використаної літератури містить 254
джерела, з них 169 – кирилицею, 85 – латиницею), що складає 27 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт і методи дослідження. У Харківському міському перинатальному
центрі за період з 2000 по 2003 р. у 140 дітей, народжених з клінічними
проявами інфекційного процесу проведено верифікацію збудників методом
ПЛР та ІФА. Новонароджені поступали до неонатального стаціонару із
центру та міських пологових будинків до відділення реанімації та
інтенсивної терапії і до відділення виходжування недоношених
новонароджених в залежності від тяжкості стану на час переведення.
Інфекції групи TORCH верифіковані серед 113 (81 %) новонароджених, яких
було включено до групи дбайливого клінічного та імунологічного
дослідження.

З урахуванням верифікованих інфекцій новонароджених розподілено на три
групи: 1 (основана) – 68 (60 %) новонароджених з мікст-інфекціями; 2
(порівняння)– 20 (18 %) новонароджених з моноінфекціями вірусної
етіології (ЦМВІ, ВПГ I/II типу, вірус краснухи); 3 (порівняння) – 25
(22 %) новонароджених з моноінфекціями хламідійної та мікоплазмової
етіології.

Стан здоров’я новонароджених оцінювали в ранньому неонатальному періоді
з використанням методу клінічного спостереження та рутинних методів:
клінічного аналізу крові, ліквору, біохімічного аналізу крові. Для
уточнення характеру та тяжкості ураження ЦНС та серця використовували
метод нейросонографії та ехокардіоскопії з застосуванням апарата “Aloka
550SD” (Японія), датчиками 5,0 і 7,5 МГц; ураження легенів – метод
рентгенографії.

Верифікація збудників здійснена полімеразною ланцюговою реакцією з
використанням ПЛР-тест-системи АмпліСенс-200. Метод імуноферментного
аналізу проведено на тест-системах “Хема”– № К101 – К105 (ООО
“Хема-Медика”, Москва) для виявлення специфічних антитіл класу IgG и IgM
до інфекцій TORCH та інфекцій, що передаються статевим шляхом.
Імунологічний статус оцінювали на основі комплексного вивчення
показників клітинного (відносний вміст в крові Т-лімфоцитів і
субпопуляцій) і гуморального (відносний вміст В-лімфоцитів, сироваткових
імуноглобулінів класів А, М, G) імунітету, циркулюючих імунних
комплексів, комплементу. Аналіз імунного статусу здійснено шляхом
порівняння показників у здорових новонароджених і дітей раннього віку
згідно з даними Е.Н. Шляхова (1986). Вміст Т-лімфоцитів, Т-хелперів,
Т-супресорів, В-лімфоцитів визначено методом імунофлюоресценції за
допомогою набору моноклональних і поліклональних антитіл “Статус” (ТУ
9398-331-13180653 – 97).

Одержані результати оброблені математичними методами варіаційної та
описової статистики з використанням пакету прикладних програм
“Statistica for Windows” (AX908A290603AL). Для визначення ваги одержаних
результатів застосовано параметричний критерій Стьюдента. Виділення
схожих за рядом факторів груп хворих новонароджених здійснено за
допомогою кластерного аналізу методом k-середніх з визначенням критерію
Фішера. Визначення значення (-Уілкса дозволило оцінити якість
кластеризації. Для виявлення діагностичних критеріїв мікст-інфекцій в
роботі використано метод послідовного аналізу Вальда.

Результати досліджень та їх обговорення. Серед новонароджених з
верифікованими інфекціями групи TORCH мікст-інфекції зустрічалися
вірогідно частіше, що свідчить про розповсюдження їх в м. Харкові.

Методом ПЛР, в крові, лікворі, змивах з трахеї визначені ДНК до
наступних асоціацій збудників, що наведені в таблиці 1.

Таблиця 1

Визначені асоціації збудників мікст-інфекцій у хворих 1 групи (основній)

Асоціації збудників Кількість хворих Асоціації збудників Кількість
хворих

Mycoplasma hominis –

Chlamydia trachomatis 18

26,5(5,3 % Mycoplasma hominis –

Chlamydia trachomatis – Rubella 1

1,5(1,2 %

Mycoplasma hominis –

Toxoplasma gondii 5

7,4(3,2 % Mycoplasma hominis – Rubella –CMV – Herpes simplex 1

1,5(1,2 %

Mycoplasma hominis –

CMV 10

14,7(4,3 % Chlamydia trachomatis –

Herpes simplex 6

8,8(3,4 %

Mycoplasma hominis –

Herpes simplex 7

10,3(3,7 % Chlamydia trachomatis – Toxoplasma gondii 2

2,9(2,0 %

Mycoplasma hominis –

Chlamydia trachomatis – CMV 7

10,3(3,7 % Chlamydia trachomatis –

CMV 2

2,9(2,0 %

Mycoplasma hominis – Chlamydia trachomatis – Toxoplasma gondii 2

2,9(2,0 % Toxoplasma gondii –

Rubella 1

Mycoplasma hominis –

CMV – Herpes simplex 4

5,9(2,9 % Toxoplasma gondii-

Herpes simplex 1

1,5(1,2 %

Mycoplasma hominis-Toxoplasma gondii – Herpes simplex 1

1,5(1,2 %

При вивченні соціального статусу матерів встановлено, що серед
обстежених більшість – 79 (70 %), склали жінки віком 22 – 25 і 30 – 32
роки в другому шлюбі. У 86 (76 %) випадках чоловіки старші за своїх
дружин, при цьому 3/4 з них на 8 і більше років. Це може свідчити, що
інфікованість мікст-інфекціями частіше викликана зміною статевих
партнерів. При вивченні закономірностей між інфекціями у новонароджених
і віком матерів виявлено наступні особливості. Серед досліджуваного
контингенту матерів новонароджених з інфекціями мали місце дві хвилі
мікст- і моноінфекцій в різні періоди. Найбільша кількість
новонароджених з мікст-інфекціями (p(0,01) була від матерів віком від 22
до 25 років – 22 (32 %) та від 30 до 32 років – 31 (46 %). У двох інших
вікових групах матерів над мікст-інфекціями мали перевагу моноінфекції.
Це групи матерів віком 19 – 21 і 26 – 29 років. Перша хвиля моноінфекцій
була частіше викликана збудниками вірусної природи, друга – збудниками
мікоплазмової та хламідійної інфекцій.

У 79 % матерів новонароджених з TORCH-інфекціями мав місце обтяжений
соматичний статус: запальні процеси шлунково-кишкового тракту, органів
дихання, нирок, патологія серцево-судинної та ендокринної систем. При
дослідженні гінекологічного статусу частіше діагностовано запальні
процеси статевої сфери. Ерозію шийки матки частіше діагностовано у
матерів новонароджених з мікст-інфекціями, у порівнянні з 3 групою. При
цьому в групі мікст-інфекцій порівняно з групою моноінфекцій хламідійної
та мікоплазмової етіології рідше діагностовано кольпіти.  Більша питома
вага виявлення кольпітів у 3 групі пояснюється тим, що мікоплазмова та
хламідійна інфекції відносяться до інфекцій, що передаються статевим
шляхом. Інфікування новонароджених з мікст-інфекціями мікоплазмової
та/або хламідійної інфекцій, вірогідно, відбувалось у родовому каналі
під час пологів.

Матері новонароджених з мікст-інфекціями в анамнезі мали
мертвонародження, самовільні та штучні аборти, а також кесарів розтин.
Дані фактори свідчать про присутність в організмі вагітної жінки
інфекційних агентів, що несприятливо впливають на перебіг вагітності.

В групі матерів новонароджених з мікст-інфекціями під час вагітності
частіше мали місце ознаки материнсько-плодової інфекції, за даними
ультразвукового скринінгу, та хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плоду,
у порівнянні з матерями новонароджених 3 (порівняння) групи. Помітних
особливостей у тривалості перебігу різних періодів пологів у жінок
різних груп не визначено. Ургентний кесарів розтин за показниками з боку
плоду внаслідок прогресування гіпоксії частіше робили жінкам з
мікст-інфекціями, ніж жінкам інших груп.

У новонароджених з мікст-інфекціями рідше (p?th X ? ? ? ? ’ ® ° Ue Oe O U ??????U ????????? ?????????? ??????????? ?????????? ?????????? v |u~u?uOuUu?u ?????????? ?????????? !з них у 5 (28 %) – помірні, у 13 (72 %) – значні: диспное, роздування крил носу та участь допоміжної мускулатури в акті дихання.  Перкуторно над полями легеневий звук з ділянками притуплення. Аускультативно в обох легенях на фоні ослабленого дихання виявлялись дрібнобульбашкові хрипи. На рентгенограмах вогнищева та сегментарна інфільтрації розцінені як прояви пневмонії. Діагноз пневмонії клінічно, а також на підставі рентгенологічного дослідження встановлено на 4 – 6 доби життя. У хворих з виявленими ДНК збудників мікоплазмово-хламідійної асоціації на рентгенограмах визначалось негомогенне середньо інтенсивне зниження прозорості паравертебрально, з обох боків або праворуч чи ліворуч у базальних відділах. Контури серця чітко не диференційовані. Дані свідчили про розвиток пневмонії. В 1 групі (основній) вмерло 3 (8 %) дитини з пневмонією мікоплазмово-хламідійної етіології. У змивах з трахеї методом ПЛР діагностовано ДНК до Mycoplasma hominis і Chlamydia trachomatis. 109/л. При виконанні біохімічних досліджень крові у всіх хворих мала місце стійка гіпопротеїнемія (склад загального білка 19 – 35 г/л). Гіпербілірубінемія також мала місце у всіх хворих даної групи, тільки у 46 (67 %) хворих високий рівень білірубіну визначався з 1 – 2 доби життя, у інших 22 (33 %) новонароджених високі показники були з 3 – 4 доби життя та розцінювались як прояви кон’югаційної жовтяниці. У новонароджених з генералізованою формою гіпербілірубінемія була викликана високими показниками прямої фракції білірубіну також спостерігалось підвищення рівня трансаміназ. Згідно з одержаними даними методом ПЛР, частіше (p Підписано до друку 05.01.2004 р. Формат 60x90/16 Тираж 100 прим. Авт. арк.. 0,9. Замовлення № 17/2004 Надруковано на РІЗО Харківського національного університету Ім.. В.Н. Каразіна, 61077, м. Харків, пл.. Свободи, 4 Тел. 45-71-65 PAGE 15 Продовження таблиці 1

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020