.

Профілактика і лікування остеопеній у вагітних та породіль із хронічними захворюваннями гепатобіліарної системи (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
104 2964
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

КУЗЬМА НАТАЛІЯ ОЛЕГІВНА

УДК: 618.3/.5-06:616.71-003.85]-037

Профілактика і лікування остеопеній у вагітних та породіль із хронічними
захворюваннями гепатобіліарної системи

14.01. 01- акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Тернопільській державній медичній академії імені І.Я.
Горбачевського МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, доцент

Олійник Ніна Миколаївна,

Тернопільська державна
медична академія

імені І.Я. Горбачевського
МОЗ України,

доцент кафедри акушерства
та гінекології № 1

медичного факультету

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Маляр Василь Андрійович,

Ужгородський національний
університет

МОіН України,

завідувач кафедри
акушерства та гінекології медичного факультету

доктор медичних наук,
професор

Коломійцева Антоніна
Георгіївна,

Інститут педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України,

керівник відділення
патології вагітності та пологів

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної
освіти

імені П.Л.Шупика МОЗ
України,

кафедра акушерства,
гінекології та перинатології, м. Київ

Захист відбудеться „ 24 ” квітня 2004 р. о 12 год. на засіданні
спеціалізованої вченої ради К35.600.04 при Львівському
національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ
України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці
Львівського національного медичного університету імені Данила
Галицького (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий „ 23 ” березня 2004 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук
Попович А.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Актуальність проблеми остеопорозу (ОП) в Україні та
за її межами зростає з кожним роком. Серед основних проблем сучасності
остеопороз займає четверте місце після серцево-судинних захворювань,
онкологічної патології і цукрового діабету [В.В.Поворознюк, 1997; Kinney
L. et al., 1996]. Остеопороз, з точки зору акушерів-гінекологів,
розглядається передусім як проблема жінок в пери- та постменопаузальному
періодах, тому більшість наукових публікацій [К.В.Краснопольская, 1992;
В.Ф. Нагорна і співавт., 1999; В.В.Поворознюк і співавт., 1997, 2002;
Birkenfeld L., 1999; Pietschmann P., 1999] присвячена діагностиці та
лікуванню остеопорозу саме в жінок цього віку, значно менше –
профілактичному виявленню груп ризику по виникненню захворювання серед
жінок репродуктивного віку, впливу вагітності та пологів на стан
кісткової тканини [Ю. О. Дубоссарська, 1999; Морэ Л., 1999;
Н.М.Олійник і співавт., 2000]. В той же час, проведені в Україні у
1991-1995 рр. дослідження свідчать про те, що клінічні прояви
остеопорозу стали виникати у жінок більш молодого віку та у вагітних
[Е.П. Подрушняк, 1997; В.В. Поворознюк, 1998; Є.А. Щербавская і
співавт., 2003; Melton L.J., 1995; Jaeger P., 1998;].

На сучасному етапі в більшості випадків вагітність розвивається на фоні
екстрагенітальної патології, що сприяє порушенню регуляторних процесів в
організмі жінки та є однією з ведучих причин, відповідальних за
материнську і перинатальну захворюваність і смертність [В.И. Кулаков,
1994; М.М. Шехтман, 1999; Т.И. Игнатова, 2002].

У структурі екстрагенітальних захворювань вагітних патологія
гепатобіліарної системи займає особливе місце. Це обумовлює, насамперед,
високу ймовірність розвитку серйозних ускладнень як для матері, так і
для плода – передчасних пологів, слабості і дискоординації родових сил,
патологічної крововтрати в родах і післяпологовому періоді [Т.Ю.
Пестрикова, 1994; М.М. Шехтман, 2000; Knox T.A. et al., 1996].

Фізіологічна вагітність внаслідок функціональної перебудови ендокринної
системи супроводжується зміною всіх видів обміну, в тому числі і
мінерального, що створює передумови до порушення кальцій-фосфорного
гомеостазу і кісткового метаболізму. При фізіологічному розвитку
вагітності печінка знаходиться в стані напруження функціональних
резервів органу на межі норми. У жінок із захворюваннями гепатобіліарної
системи в зв’язку з порушеннями функції печінки зміни кальцій-фосфорного
обміну більш виражені. Це призводить до значної втрати мінеральних
компонентів кістки і розвитку остеопенії вагітних [Є.А.Щербавская і
співавт., 2003].

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана згідно плану НДР Тернопільської державної медичної академії ім.
І.Я. Горбачевського і є фрагментом комплексної теми „Профілактика
вторинного остеопорозу та диференційований підхід до лікування”, №
держреєстрації 0101U001318.

Мета і задачі дослідження. Зменшити частоту порушень кальцій-фосфорного
обміну та остеопенії у вагітних та породіль із захворюваннями
гепатобіліарної системи шляхом вивчення факторів ризику виникнення цієї
патології, стану кісткової тканини, маркерів кісткового метаболізму та
розробки методів ранньої діагностики, профілактики і лікування даних
станів.

Для досягнення мети поставлені наступні задачі:

1. Визначити фактори ризику виникнення остеопенії у вагітних із
захворюваннями гепатобіліарної системи ;

2. Визначити стан кісткової тканини і маркерів кісткового метаболізму у
вагітних із захворюваннями печінки;

3. Визначити ступінь імунологічної реактивності і маркерів обміну
кісткової тканини у породіль в залежності від стану мінеральної
щільності кісткової тканини (МЩКТ);

4. Розробити лікувально-профілактичні заходи для вагітних із
захворюваннями печінки і остеопенією;

5. Оцінити ефективність розробленого методу терапії, в тому числі
препарату Кальцій-Д3 Нікомед, на перебіг вагітності у жінок із
патологією гепатобіліарної системи, показники маркерів кісткового
метаболізму, імунологічну реактивність та на стан МЩКТ кісткової тканини
за даними рентгенівської денситометрії у породіль.

Об’єкт дослідження: остеопенія та остеопороз у вагітних та породіль із
захворюваннями гепатобіліарної системи.

Предмет дослідження: перебіг вагітності та пологів у жінок із
захворюваннями печінки, показники маркерів кісткової резорбції,
загального кальцію, неорганічного фосфору, стан імунологічної
реактивності організму, розробка методів лікувально-профілактичних
заходів для вагітних із патологією гепатобіліарної системи і
остеопенією.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, імунологічні, рентгенологічні,
статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на підставі проведення
обстеження методом двофотонної рентгенівської денситометрії осьового
скелету у породіль, поряд із відомими, встановлені фактори ризику
виникнення остеопорозу, серед яких важливими є наявність хронічної
патології гепатобіліарної системи, її тривалість, а також анемії
середнього ступеня важкості. Вперше показано, що поширеність
остеодефіцитних станів серед кагорти обстежених становить 66,7 %.

Вперше на основі вивчення показників резорбції кісткової тканини
доведено, що за умов вагітності на тлі супутньої патології ГБС
спостерігається підвищення концентрації оксипроліну і лужної фосфатази
та зменшення вмісту Са та Р в периферичній крові.

Підтверджено, що в жінок із патологією ГБС вагітність перебігає на фоні
імунологічних зрушень, які характеризуються достовірним зниженням CD3+
та CD4+ при збільшенні CD8+ та Ig G і Ig А.

Пріоритетними є результати щодо обґрунтування необхідності профілактики
ОП у вагітних і породіль із супутньою патологією ГБС шляхом призначення
комбінованого препарату кальцію і вітаміну Д3 (Кальцій- Д3 Нікомед).

На підставі отримання позитивної динаміки показників МЩКТ та маркерів
резорбції кісткової тканини доведена ефективність „Кальцій-Д3 Нікомед”
для корекції остеодефіцитних станів у вагітних та породіль.

Практичне значення роботи. Визначені фактори ризику розвитку
остеодефіцитних станів у жінок репродуктивного віку на фоні захворювань
гепатобіліарної системи, до яких віднесли тривалість захворювання,
наявність супутньої анемії середньої важкості, низьку масу тіла,
аліментарну недостатність кальцію, вік перших пологів після 25 років.

Вивчений вплив вагітності та пологів на стан кісткової системи у жінок
із групи ризику та у жінок із фізіологічним перебігом вагітності,
проведений порівняльний аналіз отриманих результатів, запропонована
профілактика остеодефіцитних станів у вагітних та породіль комбінованим
препаратом кальцію з вітаміном Д3.

Результати дослідження впроваджені в лікувальний процес роботи жіночих
консультацій, відділень патології вагітних, фізіологічних та
обсерваційних відділень міської комунальної лікарні № 2 та пологового
будинку № 1 м. Тернополя, відділення патології вагітності та пологів
Інституту педіатрії акушерства та гінекології м. Київ, відділення
репродуктивного здоров’я Рівненського обласного клінічного
лікувально-діагностичного центру.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою науковою працею
здобувача. Внесок автора в її виконання полягає у виборі напрямку,
об’єму і методів дослідження, формулюванні мети і завдань роботи,
детермінації контингенту дослідної і контрольної груп. Основним є внесок
автора в проведенні клінічних і лабораторних досліджень. Здобувачем
самостійно проведено розподіл обстежених пацієнтів на групи, розроблено
і обгрунтовано схему лікування. Автором сформована база даних, проведена
статистична обробка результатів дослідження, узагальнені результати
роботи, оформлена дисертація. Провідною є участь дисертанта в підготовці
результатів досліджень до публікації. У наукових розробках, що
висвітлені в статтях, опублікованих разом з співавторами, участь
здобувача полягає в отриманні клінічних результатів, їх статистичній
обробці, оформленні статей.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
викладені на 44 підсумковій науково-практичній конференції „Здобутки
клінічної та експериментальної медицини” (Тернопіль, 2001 рік), 5
міжнародному медичному конгресі студентів та молодих учених (Тернопіль,
2001 рік), конференції „Актуальні питання сучасного акушерства”
(Тернопіль, 2002 рік), міжнародному конгресі „Менопауза та репродуктивне
здоров’я жінки” (Тернопіль, 2002, 2003 роки), 46 підсумковій
науково-практичній конференції „Здобутки клінічної та експериментальної
медицини” (Тернопіль, 2003 рік).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових праць, з
них 6 у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (2 самостійних), 4
– у матеріалах наукових конференцій, конгресів.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 135 сторінках
компю’терного тексту, складається із вступу, огляду літератури, розділу
з описом матеріалів і методів дослідження, трьох розділів, в яких
викладені результати власних досліджень, аналізу й узагальнення
результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку
використаних джерел, що включає 300 найменувань вітчизняних і зарубіжних
авторів. Дисертація ілюстрована 21 таблицями і 8 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Відповідно до поставленої мети в основу
цієї роботи покладені результати обстеження жінок репродуктивного віку
із захворюваннями гепатобіліарної системи, що склали наступні групи:

І група – 40 жінок із захворюваннями гепатобіліарної системи, які були
обстежені під час вагітності в терміні 30-32 тижні та в ранньому
післяпологовому періоді (40), що отримували традиційне лікування.

ІІ група – 30 жінок із захворюваннями гепатобіліарної системи, які були
обстежені під час вагітності в терміні 30-32 тижні та в ранньому
післяпологовому періоді (30), що отримували препарат „Кальцій-Д3”
Нікомед під час вагітності.

Контрольну групу склали 30 практично здорових вагітних та породіль.

Вік обстежуваних коливався від 18 до 41 років, що відповідає найбільш
активному періоду репродуктивної функції жінки. Середній вік жінок І
групи становив (26,93±2,23) роки, ІІ групи – (25,15±2,21) роки,
контрольної групи – (23,74 ±1,66). Найбільший відсоток жінок старше 25
років в порівнянні з іншими групами спостерігався в І групі і становив
52,5 %.

Серед обстежених першородячих у І групі було 47,5 %, повторнородячих –
52,5 %. У ІІ групі першородячі склали 70 %, повторнородячі – 30 %. В
контрольній групі відповідно 56,6 та 43,3 %.

Перебіг вагітності у обстежених групах був ускладнений різноманітною
акушерською патологією, серед якої найбільший відсоток в І групі
становили хронічна фетоплацентарна недостатність (60 %), що
супроводжувалася хронічною гіпоксією плода (42,5 %), затримкою розвитку
плода (7,5 %), загрозою переривання вагітності (37,6 %), проявами
раннього гестозу (40 %) та багатоводдям (12,5 %).

Згідно розподілу за нозологіями, найбільший відсоток у всіх групах
обстежених становлять хронічний холецистит І група – 32,5 %, ІІ група –
36,7 %, та хронічний холецистохолангіт І група – 42,5 %, ІІ група –
40 %. Дискінезія жовчевивідних шляхів, що супроводжувала ці патології
становила в І групі – 27,5 % та в ІІ групі – 25 %. Вірусний гепатит в
анамнезі відмічається в І групі – 67,5 %, в ІІ групі – 60 %.
Спостерігається більший відсоток хронічного гепатиту у І групі 17,5 % в
порівнянні з показниками ІІ групи.

Усім вагітним в терміні 30-32 тижд. проводили загальноприйняті
клініко-лабораторні обстеження, а також УЗД матки і плода. Поряд із цими
обстеженнями проводили визначення біохімічних показників сироватки крові
: загального кальцію за комплексонометричним методом (1979),
неорганічного фосфору за методом Бригса (1972), маркерів кісткової
резорбції – лужної фосфатази за методом Кінга і Армстронга (1972) та
оксипроліну за методом Stegemann (1969). Також проводилося дослідження
показників клітинного (CD3, CD4, CD8, CD22, NK) за допомогою
моноклональних та поліклональних антитіл методом імунофлюоресценції та
гуморального (IgA, IgM, IgG) імунітету за допомогою радіальної
імунодифузії в агаровому гелі за Mancini (1965), ЦІК – за методикою
Хашкова (1978). До початку обстеження усі вагітні знаходилися на
звичайному режимі харчування без додавання препаратів кальцію.

Вагітним ІІ групи був призначений препарат „Кальцій-D3 Нікомед” у
вигляді жувальних таблеток по 1 таблетці 2 рази в день, що містить у
кожній таблетці 1250 мг карбонату кальцію і 200 МО холекальциферола
(вітаміну D3) протягом 2 місяців до пологів.

У ранньому післяпологовому періоді на 3 добу породіллям всіх груп
проводили визначення біохімічних та імунологічних показників сироватки
крові, аналогічних тим, які проводились під час вагітності. На 6-10 добу
післяпологового періоду породіллям І та ІІ груп визначали щільність
кісткової тканини шляхом проведення остеоденситометрії поперекового
відділу хребта у проміжку L1-L4 за допомогою двохенергетичного
рентгенівського денситометра фірми Lunar corp. (Medison, WI, USA) –
Lunar DPX-A#2589. Визначали мінеральну щільність губчатих кісток
поперекового відділу хребта в цілому в L1 – L4, показник Т в одиницях
стандартних відхилень та у відсотках.

Отримані в динамічному клінічному спостереженні денситометричні
результати порівнювалися із створеної в Тернопільській державній
медичній академії в лабораторії „Проблеми остеопорозу” контрольної
групи, показники якої співпадають із референтною базою даних фірми
„Lunar Corp.” (США) [С.І Сміян і співавт., 2000].

У 30 породіль І групи, які не отримували під час вагітності з
профілактичною метою „Кальцій-D3 Нікомед”, в післяпологовому періоді за
результатами проведеної денситометрії виявлено зниження МЩКТ різного
ступеня важкості. У ранньому післяпологовому періоді їм було призначено
з лікувальною метою препарат „Кальцій-D3 Нікомед” по 1 таблетці 2 рази в
день протягом 3 місяців з повторним проведенням денситометрії після
проведеної терапії.

Статистичну обробку результатів досліджень здійснювали з використанням
сучасних методів варіаційної статистики за допомогою стандартних програм
статистичного аналізу Microsoft Exсel 7.0.

Результати досліджень та їх обговорення. Показники кальцій-фосфорного
обміну та маркерів кісткового метаболізму є вагомим чинником у вивченні
питання патології кісткової системи.

Дані вивчення кальцій-фосфорного гомеостазу, а також рівня ЛФ та
оксипроліну свідчили, що в групі практично здорових жінок, як у вагітних
так і породіль, рівень Са, Р, ЛФ та оксипроліну були нормальні і
достовірно не різнилися між собою (p>0,05).

Слід відзначити, що фізіологічна вагітність у таких пацієнток не
призводить до втрати Са, Р та не підвищує рівень ЛФ та оксипроліну,
тобто гомеостаз кальцій-фосфорного обміну залишається на однаковому
рівні, не дивлячись на те, що на формування повноцінного плода йдуть
додаткові запаси Са та Р.

Інша ситуація спостерігається у жінок із патологією ГБС. У вагітних І
групи виявлене зниження вмісту Са і Р на 14 та 8 % та збільшення
концентрацій ЛФ та оксипроліну на 31 та 97 % відповідно. Під час
вагітності відзначається зниження Са і Р та підвищення оксипроліну і ЛФ.
Хоча динаміка цих показників не є статистично достовірною (p>0,05),
негативна тенденція до погіршення кальцій-фосфорного гомеостазу свідчить
за порушення адаптаційних механізмів у вагітних з супутньою патологією
ГБС.

Слід відзначити, що у породіль І групи показники, що вивчалися
достовірно (p0,05). Але, не дивлячись на відсутність статистично
значущих відмінностей, тенденція до зростання МЩКТ в групі здорових
породіль була констатована, тоді як у жінок із супутньою патологією ГБС
після 25 років відзначалися нижчі показники, що вивчалися. Також слід
відмітити, що у різних вікових групах достовірна (p0,05) відмінності за всіма групами порівняння, хоча кількісні
показники щільності кісткової тканини були нижчими в І групі та мали
тенденцію до зниження в обох групах за умов зростання числа пологів
(табл. 1).

В контрольній групі пацієнток із зниженим індексом маси тіла не було. У
породіль із підвищеним індексом маси тіла в обох групах спостерігалися
високі показники МЩКТ, які не різнилися між собою. Одночасно були
отримані достовірні (p0,05), хоча кількісні дані за умов анемії нижчі. Між самими групами
констатовані статистично значущі відмінності між показниками, що
вивчалися в контрольній групі та І групі.

З іншого боку і в контрольній групі і в групі породіль із супутньою
патологією виявлені достовірно (p&.2? , ’ ” ooocccccUccccccOOcAEAEAEUO ]„AEy ]„AEya$ ” (*,.02^& ? „A`„A ?????????? ???? ??? ???? `„Aa$ ншими (0,889±0,030), ніж у тих жінок, які хворіли менше 5 років (0,998±0,050). Беручи до уваги цей факт, можна припустити, що не лише саме хронічне захворювання, але і його тривалість має вплив на стан кісткової тканини у породіль. Таблиця 1 Показники МЩКТ у породіль МЩКТ, г/см2 Контрольна група Р5 І група Аліментарна недостатність кальцію відсутня має місце 1,097±0,080 1,033±0,050 0,05

0,05

>0,05

>0,05

0,942±0,060

0,978±0,030

0,916±0,040

Р2 >0,05

>0,05

Індекс маси тіла

нормальний

знижений

підвищений

1,122±0,040

1,213±0,060

0,05

0,988±0,040

0,881±0,060

1,252±0,080

Р3 >0,05

0,05

Примітки:

Р1 – достовірність між пацієнтами з аліментарною

недостатністю кальцію та без

2. Р2 – достовірність між пацієнтами з 1 пологами і
більше 2

3. Р3 – достовірність між пацієнтами із зниженим індексом
маси

тіла і підвищеним

4. Р4 – достовірність між пацієнтами без анемії і анемією ІІ

ступеня

5. Р5 – достовірність між показниками КГ і І групи

При проведені дослідження враховували також і анамнестичні дані та
скарги на клінічні прояви, що могли бути причиною або наслідком
остеодефіциту. Переломи в анамнезі були у 5 породіль (їх МЩКТ становила
0,856±0,040, що на 10 % менше ніж в загальній групі). На остеопоротичні
переломи у батьків вказують 3 пацієнтки, при чому стан кісткової
тканини у них суттєво не різнився від інших (0,902±0,080 та
0,944±0,030).

Не дивлячись на те, що спондилоартралгії мали місце у 28 % обстежених
чіткого зв’язку між наявністю болей в спині та МЩКТ не виявлено,
оскільки всі отримані кількісні показники достовірно не різнилися між
собою. Розходження кісток лона діагностовано у 4 пацієнток. При
порівнянні значень МЩКТ у них та середнім значенням всієї групи
констатовано, що у породіль, які мали розходження лона МЩКТ становила
0,810±0,010, що на 14 % менше, ніж у інших. Але враховуючи невелику
кількість таких пацієнток, ми утримуємося від формування висновків.

Аналіз отриманих результатів імунологічного дослідження у вагітних в
термін гестації 30-32 тижд. свідчить про достовірне (p0,05) від показників контрольної групи (30,17±0,06),
одночасно відмічається достовірно (p0,05).

Результати досліджень В-лімфоцитів та популяції Т-лімфоцитів у ранньому
післяпологовому періоді свідчать, що показники CD3+, CD4+, CD8+ у ІІ
групі зазнали значних змін в порівнянні з показниками І групи та
практично не відрізнялися від породіль контрольної групи. Так,
відмічається достовірне (p0,05).

У породіль І групи спотерігався позитивний вплив проведеної терапії
„Кальцій-Д3 Нікомед” на показник ЦІК. Концентрація ЦІК після лікування
(121,78±7,65) ще зберігалась на достатньо високому рівні, проте цей
показник достовірно відрізнявся від вихідних даних (164,84±7,83) і
відмічалась тенденція до його подальшого зниження (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020