.

Оцінка функції правих відділів серця у новонароджених в нормі і при патології (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
111 2863
Скачать документ

МІнІстерство ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я України

КрИмсЬкий ДЕРЖАВНИЙ медиЧНИЙ унІверситет

ім. С.І. Георгієвського

Лебідь Ігор ГригорОвич

УДК 616.123–07–053.31:612.648

Оцінка функції правих відділів серця у новонароджених в нормі і при
патології

14.01.10 – педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сімферополь – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті

ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки
і техніки України, Іванова Маргарита Василівна, Кримський державний
медичний університет ім. С. І. Георгієвського МОЗ України, завідуюча
кафедри шпитальної педіатрії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, Сенаторова Ганна
Сергіївна, Харківський державний медичний університет МОЗ України,
завідуюча кафедри шпитальної педіатрії;

доктор медичних наук, професор, Дриневський Микола Павлович, Український
НДІ дитячої курортології та фізіотерапії МОЗ України, керівник
відділення прогнозування, планування і координації наукових досліджень.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ
України, м. Дніпропетровськ, кафедра шпитальної педіатрії №2.

Захист відбудеться “24” лютого 2006 р. о 13.00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01 Кримського державного медичного
університету ім. С. І. Георгієвського МОЗ України (95006,

м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Кримського державного
медичного університету ім. С. І. Георгієвського МОЗ України (95006, м.
Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).

Автореферат розісланий “21” січня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Є.П. Смуглов

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Серед проблем сучасної кардіології, педіатрії і
неонатології особливе місце за актуальністю, медико-соціальним значенням
займають питання ранньої діагностики і ефективного лікування уражень
серцево-судинної системи у новонароджених внаслідок перенесеної
перинатальної патології (Волосовець О.П. і співавт., 2004).

Останніми роками у зв’язку зі значним розвитком неонатології,
вдосконаленням невідкладної допомоги новонародженим зріс інтерес до
проблем гіпоксії та її впливу на серце плода і новонародженої дитини
(Прахов А.В., 2002; Котлукова Н.П., 2003; Третьякова О.С., 2004).
Асфіксія новонароджених є найпоширенішим захворюванням серед дітей
неонатального періоду. Рівень захворюваності на дану патологію за
останній час зріс, займаючи 1-е місце в структурі захворюваності
новонароджених (Сулима Е.Г., 2001; Бережной В.В., 2003). Кардіальна
дезадаптація, як результат впливу перинатальної гіпоксії на стан серця і
судинної системи, є важким ускладненням, призводить до розвитку серцевої
недостатності та є основою розвитку кардіальної патології в більш
старшому віці (Сидоров А.Г., 2001; Школьникова М.А., 2004).

Оцінка функції серця в нормі і при кардіальній дезадаптації, як правило,
проводиться на основі аналізу роботи лівих відділів серця. Якщо функція
ЛШ при ЕхоКГ досить добре досліджена (Фейгенбаум Х., 1999; Snider R.,
1990; Park M., 1996), то оцінка функції правих відділів вивчена
недостатньо, носить порівняльний характер і не дозволяє оцінювати
динамічні зміни в серці. У дитячій кардіології дослідження функції ПШ
при різній кардіальній патології практично не висвітлено.

На нашу думку, своєчасне виявлення і адекватна оцінка змін
гемодинамічних параметрів і функції ПШ, легеневої гемодинаміки у
новонароджених сприятиме ранньому виявленню чинників ризику
декомпенсації серцевої діяльності в періоді новонародженості, підбору і
призначенню адекватної терапії, а також дозволить запобігти
прогресуванню патології серця в старшому віці.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконувалася в рамках науково-дослідної роботи
кафедри шпитальної педіатрії Кримського державного медичного
університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України: “Сучасні технології
діагностики і лікування гіпоксичних пошкоджень перинатального періоду”
(№ державної реєстрації 0105U002783).

Мета дослідження. Удосконалення діагностики гіпоксичного ураження серця
у новонароджених з перинатальною гіпоксією на підставі вивчення функції
правих відділів серця у дітей в нормі і при патології.

Завдання дослідження:

Оцінити клініко-анамнестичні й електрокардіографічні маркери
постгіпоксичної дезадаптації серцево-судинної системи у доношених
новонароджених, які перенесли перинатальну гіпоксію;

Дослідити гемодинамічні об’єми порожнин серця і проаналізувати їх
динаміку у здорових новонароджених і новонароджених, які перенесли
перинатальну гіпоксію в процесі перебудови кровообігу;

Вивчити динаміку тиску ЛА у здорових новонароджених і новонароджених з
перенесеною перинатальною гіпоксією на тлі адаптації гемодинамики;

Оцінити параметри діастолічної функції обох шлуночків у новонароджених
при нормальному перебігу постнатальної перебудови кровообігу і при
гіпоксичній дезадаптації серцево-судинної системи;

Розробити критерії гіпоксичного ураження серцево-судинної системи з
урахуванням аналізу функції ПШ.

Об’єкт дослідження – функціональний стан серцево-судинної системи у
здорових доношених новонароджених і новонароджених, які перенесли
перинатальну гіпоксію.

Предмет дослідження – зміни в правих відділах серця при гемодинамічній
перебудові серцево-судинної системи у доношених новонароджених в нормі і
при синдромі постгіпоксичної кардіальної дезадаптації.

Методи дослідження – загальноклінічні, інструментальні: ЕКГ в 12
стандартних відведеннях, холтерівське моніторування, ЕхоКГ (двовимірна,
з проведенням морфометрії правих і лівих відділів серця новонароджених,
допплерографічне дослідження кровотоку в серці і магістральних судинах з
використанням безперервного, імпульсно-хвильового і кольорового
допплерівського картування), статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше виділені етапи становлення
гемодинаміки у доношених новонароджених: період первинної адаптації і
період стабілізації. Розроблено критерії оцінки гемодинамічних
показників ПШ як єдиного морфо-функціонального блоку (притічної частини
ПШ і вихідного тракту ПШ) у доношених немовлят при перебудові з
внутрішньоутробного до позаутробного типу кровообігу, як в нормі, так і
при патології.

Дано порівняльну оцінку об’ємних параметрів і функції правих відділів
серця в різні вікові періоди (протягом перших 14 діб, 1-го міс.) у
здорових новонароджених і новонароджених, які перенесли перинатальну
гіпоксію.

Виявлено фізіологічну динаміку показників діастолічної функції серця у
доношених новонароджених в процесі перебудови кровообігу. У процесі
адаптації гемодинаміки діастолічна функція серця переходить до
параметрів, що відповідають здоровим дітям більш старшого віку.

Встановлена патогенетична роль дисфункції ПШ у розвитку постгіпоксичної
дезадаптації серцево-судинної системи.

Практичне значення одержаних результатів. Результати роботи розширюють і
поглиблюють розуміння патогенетичної суті пошкоджуючої дії перинатальної
гіпоксії на серцево-судинну систему новонародженого з розвитком
транзиторної ішемії міокарда.

Розроблено і впроваджено в практику метод комплексної оцінки функції ПШ
у здорових доношених новонароджених і дітей з патологічним плином
періоду адаптації: “Спосіб визначення функції ПШ у новонароджених”.

Розроблено інтегральний показник оцінки об’єму ПШ (КДІ ПШ), динаміка
якого дозволяє стандартизувати аналіз функції правих відділів серця в
здорових доношених новонароджених, а також у новонароджених, які
перенесли перинатальну гіпоксію.

Впровадження результатів роботи в практику. Результати дослідження
впроваджені в практичну діяльність відділень новонароджених і відділення
реанімації новонароджених Республіканської дитячої клінічної лікарні (м.
Сімферополь), дитячого відділення пологового будинку Центральної
районної клінічної лікарні (м. Сімферополь), а також використовуються в
навчальному процесі кафедри шпитальної педіатрії, кафедри пропедевтики
педіатрії Кримського державного медичного університету ім. С.І.
Георгієвського.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто проведено: патентний
пошук, аналіз наукової медичної літератури, відбір, обстеження,
динамічне спостереження за новонародженими, запис електрокардіограм,
аналіз результатів інструментальних досліджень. Ехокардіографічне
дослідження всіх новонароджених виконане автором на базі Кримського
Республіканського діагностичного центру (м. Сімферополь). Автором
самостійно виконаний науковий аналіз отриманих результатів, їх
статистична обробка, сформульовані основні положення, висновки і
практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
повідомлені та обговорені на: IІІ Всеукраїнській науково-практичній
конференції “Актуальные вопросы детской кардиоревматологии” (Євпаторія,
2004); Всеросійському Конгресі “Детская кардиология 2004” (Москва,
2004); науковій конференції “День науки” (Сімферополь, 2004);
науково-практичній конференції з міжнародною участю “Від фундаментальних
досліджень – до прогресу в медицині” (Харків, 2005); IV Всеукраїнській
науково-практичній конференції “Актуальные вопросы детской
кардиоревматологии” (Євпаторія, 2005); науково-практичній конференції
“Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии” (Судак,
2005); Республіканській науково-практичній конференції з міжнародною
участю “Неотложные состояния в кардиоревматологии в практике терапевта и
педиатра” (Феодосія, 2005); VII Всеукраїнській науково-практичній
конференції “Актуальные вопросы педиатрии” (Київ, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 наукових праць, з них 6
– в наукових виданнях, рекомендованих ВАК України (4 статті надруковані
без співавторів).

Дисертантом отриманий декларативний патент на корисну модель № 5628 U
від 15.03.05, який безпосередньо пов’язаний з темою дисертації.

Об’єм і структура дисертації. Дисертаційна робота об’ємом 158 сторінок
машинописного тексту складається зі вступу, огляду літератури, розділу
матеріалів і методів дослідження, клінічної характеристики пацієнтів,
отриманих результатів, обговорення отриманих результатів, висновків,
практичних рекомендацій. Список використаних джерел включає 167 робіт, з
яких 119 – авторів країн СНД і 68 – іноземних, що складає 18 сторінок.
Робота ілюстрована 35 рисунками, 15 таблицями і 3 виписками з історій
хвороби.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Під спостереженням знаходилося 119
доношених новонароджених: 78 новонароджених, які перенесли перинатальну
гіпоксію і 41 практично здоровий новонароджений. Програма дослідження
включала вивчення анамнезу матері (соматичні і гінекологічні
захворювання, особливості перебігу вагітності і пологів),
загальноклінічне обстеження. Стан новонароджених після народження
оцінювали за шкалою Апгар на першій і п’ятій хвилинах. Оцінка
функціонального стану серцево-судинної системи проводилася з
використанням інструментальних методів дослідження. ЕКГ реєстрували в
12-ти стандартних відведеннях на апараті ЕК1Т-07М “Аксіон” (Росія) за
загальноприйнятою в педіатрії методикою (Макаров Л.М., 2002). ЕхоКГ
проводилася на апараті “HDI-1500” фірми “ATL” (США) з кольоровим
допплеровським картуванням, датчиками Р7-5 і Р4-2. Показники серця
вимірювалися згідно стандартної методики, рекомендованої Американським
товариством ехокардіографії (ASE) (Шиллер Н., Осипов М.А., 1993;
Фейгенбаум Х., 1999; Park M.K., 1996). Для оцінки діастолічної функції
обох шлуночків проводилося допплерографічне дослідження
транстрикуспідального і трансмітрального діастолічного потоку в
імпульсно-хвильовому режимі сканування з чотирикамерної позиції (Митьков
В.В., Сандриков В.А., 1998; Snider A.R, Serwer G.A., Ritter S.B., 1990).

Для оцінки об’ємів і функції ПШ нами був розроблений алгоритм, який
полягає в тому, що оцінка об’ємів ПШ проводилася як сума двох камер:
притічного відділу ПШ і вихідного відділу ПШ. Дослідження об’ємів і
функції ПШ у новонароджених дозволили нам сформулювати спосіб визначення
функціональних об’ємів ПШ у новонароджених. Спосіб полягає в ЕхоКГ
дослідженні новонародженого в положенні лежачи на спині або на лівій
стороні, ехокардіограму обробляють за допомогою вмонтованих програмних
засобів обробки зображення в ультразвуковому сканері. В апікальній
чотирикамерній позиції серця вимірюють КДО притічної частини у
кінцево-діастолічній фазі серцевого циклу, використовуючи метод
Сімпсона. У субкостальній позиції вимірюють об’єм вихідного тракту ПШ,
використовуючи метод “площа-довжина”. Обчислюють загальний КДО ПШ, як
суму КДО притічної частини ПШ і об’єму вихідного тракту ПШ. Розраховують
показник КДІ ПШ, як відношення загального КДО ПШ на площу поверхні тіла.
Визначають площу поперечного перетину ЛА. Обчислюють УО ПШ, як добуток
інтеграла лінійної швидкості кровотоку в ЛА, за допомогою вмонтованих
програмних засобів, на площу поперечного перетину ЛА. Використовуючи
отримані величини загального КДО ПШ і УО ПШ, обчислюють ФВ ПШ, як
відношення УО ПШ до КДО ПШ.

Математична обробка клінічних і інструментальних методів дослідження
проводилася на персональному комп’ютері з використанням пакету
прикладних статистичних програм “Statistica 5.0” фірми StatSoft Inc.
(США) і “Excel-Office” фірми Microsoft (США).

Результати досліджень та їх обговорення. У структурі новонароджених було
73 хлопчиків (61,3 %), 46 дівчаток (38,7 %). Всі діти народилися
доношеними в терміні гестації від 38 до 42 тижнів.

Всі пацієнти були розділені на 3 групи, ґрунтуючись на критеріях,
запропонованих в МКХ Х перегляду (відображених в рубриці Р20, Р21). До
групи А увійшли 41 здоровий новонароджений, з фізіологічним перебігом
вагітності і пологів, а також з відсутністю соматичних і гінекологічних
захворювань у матері. До групи В увійшли 38 новонароджених з перенесеною
в періоді вагітності внутрішньоутробною гіпоксією. До групи С увійшли 40
новонароджених, які перенесли асфіксію в пологах різного ступеня
важкості в поєднанні з перенесеною внутрішньоутробною гіпоксією. У
кожній групі новонароджені додатково були розділені на 2 підгрупи
залежно від віку, в якому проводилося ЕхоКГ дослідження. У підгрупу 1
входили діти у віці від 1 до 14 днів, в підгрупу 2 – новонароджені у
віці від 15 днів життя до 1 міс. Підгрупи були репрезентативні за
кількістю дітей і віком.

При вивченні материнської патології у новонароджених, які перенесли
перинатальну гіпоксію, практично у половини матерів була виявлена
екстрагенітальна патологія (52,6 % – у групі В, 62,5 % – в групі С). У
структурі переважали: хронічний пієлонефрит, гострі респіраторні вірусні
інфекції, гіпертонічна хвороба, ожиріння. У третини матерів були
виявлені хронічні захворювання статевої сфери (28,9 % – в групі В, 42,5
% – в групі С). Патологічний перебіг вагітності спостерігався практично
у всіх матерів аналізованих груп (100 % – в групі В, 87,5 % – в групі
С). Найчастіше в структурі патологічного перебігу вагітності виявлялася
загроза переривання вагітності на різних етапах її перебігу,
фетоплацентарна недостатність, обтяжений акушерський анамнез. Патологія
пологів була відмічена у половини матерів (55,2 % – в групі В, 67,2 % –
в групі С). У структурі патології пологового акту переважали туге
обвиття пуповини, передчасне відходження навколоплідних вод, слабкість і
дискоординація пологової діяльності.

За даними ЕКГ у новонароджених, які перенесли перинатальну гіпоксію,
були виявлені різні порушення ритму серця і провідності. У обох групах
номотопні порушення ритму були виявлені приблизно в однакової кількості
дітей: найчастіше виявлялася синусова тахікардія (21,2% в групі В, 21,0
% в групі С), рідше – синусова брадикардія (6,0 % – в групі В, 7,9 % – в
групі С). Гетеротопні порушення ритму (екстрасистолія) були виявлені у
новонароджених в групі С (18,4 %). У структурі переважала
суправентрикулярна екстрасистолія (10,5 %), рідше відзначалася
шлуночкова екстрасистолія (5,6 %) і політопна екстрасистолія (2,6 %). У
цій групі новонароджених відзначалися синдром слабкості синусового вузла
(2,6 %) і міграція водія ритму (2,6 %). Подовження інтервалу Q–T було
виявлено у 3,0 % в групі В, 5,2 % – в групі С.

Ознаки мінімальних ішемічних змін, у вигляді ізольованих патологічних
змін зубця Т були виявлені практично у половини дітей, які перенесли
перинатальну гіпоксію (51,5 % в групі В і 52,6 % в групі С). Глибші
ішемічні порушення в міокарді (поява депресії сегменту S–T) найчастіше
визначалися у новонароджених, які перенесли асфіксію в пологах (до 52,6
%), тоді як в групі В – 36,3 %. Одержані дані можуть свідчити про значні
пошкодження міокарду при перенесеній асфіксії в пологах.

Узагальнюючи дані, отримані за оцінкою серцевої діяльності, при ЕхоКГ
дослідженні з використанням способу оцінки об’ємів і систолічної функції
ПШ, динаміки показників діастолічної функції обох шлуночків, показників
тиску в ЛА на тлі періоду адаптації здорового новонародженого до
позаутробних умов існування, ми рекомендуємо виділяти 2 етапи: I етап
(перші 2 тижні життя) – період первинної адаптації, II етап – період
стабілізації.

I етап – період первинної адаптації у здорових доношених новонароджених
відображає період перших 2 тижнів життя. При оцінці об’ємів порожнин
обох шлуночків на цьому етапі відзначаються нижчі показники кінцевого
систолічного і діастолічного об’ємів ЛШ. КДІ ЛШ у здорових
новонароджених визначається на рівні 41,18 ± 1,37 мл/м2. Функціональні
об’єми ПШ визначаються практично на рівні аналогічних параметрів ЛШ. КДІ
ПШ– 42,00 ± 1,18 мл/м2.

На цьому етапі визначаються низькі показники At (78,64 ± 3,50 мс), і
співвідношення At/Et (0,33 ± 0,02) і високі показники Et (236,14 ± 4,75
мс) за даними допплерографії в ЛА. Тиск в ЛА (середній і систолічний)
підвищений (СерТЛА – 32,41 ± 3,04 мм.рт.ст., СисТЛА – 38,40 ± 2,11
мм.рт.ст.). Показники УО і ХОК обох шлуночків дещо понижені.
Стандартизовані показники (УІ і СІ) обох шлуночків мають практично рівні
дані.

Параметри діастолічної функції у здорових доношених новонароджених на I
етапі неонатальної перебудови кровообігу мають ряд функціональних
особливостей. У перші дні життя відзначається зниження кровотоку через
ТК і збільшення кровотоку через МК. Пікова швидкість Е (0,43 ± 0,04 м/с)
і співвідношення Е/А (0,87 ± 0,08) кровотоку через ТК у цих дітей на I
етапі неонатального періоду мають низькі показники. Показник пікової
швидкості А (0,50 ± 0,03 м/с) дещо вищий за пікову швидкість Е на ТК.

Зміна діастолічної функції у доношених новонароджених в перші дні життя
не є раптовим процесом, а характеризується поступовим відновленням
параметрів діастолічного наповнення обох шлуночків. Діастолічна функція
ЛШ в перші дні життя швидко відновлюється, що виявляється невеликою
частотою виявлення її на I етапі неонатального періоду (до 14 %).
Виявлена тенденція до сповільненого темпу відновлення діастолічної
функції ПШ у здорової дитини в перші дні життя (частота виявлення
діастолічної дисфункції ПШ на I етапі неонатального періоду складає до
68 %).

II етап – період стабілізації здорових доношених новонароджених
відображає період старше 2 тижнів життя. Показники КСО і КДО ЛШ
збільшуються з переважним збільшенням КСО ЛШ до 3,04 ± 0,16 мл (р??A Ae e – a a A Ae G, СисТЛА, у новонароджених з перенесеною перинатальною гіпоксією достовірно не відрізнялися в порівнянні з аналогічними показниками у здорових новонароджених на цьому етапі періоду новонародженості. Частота недостатності ТК фіксувалася достовірно частіше у новонароджених з асфіксією в пологах (до 68 %) (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020